*სახელი

*გვარი

*დაბადების თარიღი (დღე/თვე/წელი)

*ანგარიშის ნომერი

* ელ.ფოსტის მისამართი

ელ.ფოსტის დადასტურება

*შეკვეთის მიღების მისამართი (ქუჩა, დასახლება, მ/რ, კვ, ჩიხი და შესახვევი)

კორპუსი, ბინა (მაგ: კ1 ბ2)

სადარბაზო (მაგ: ს2)

ქალაქი

რაიონი

*სპეციალური საფოსტო კოდი (ჩაწერეთ მხოლოდ მიღების მისამართის კოდი)

მობილურის ნომერი

* პაროლი (მინიმუმ 6 სიმბოლო)

* გაიმეორეთ პაროლი

* პაროლის შემხსენებელი